これだけは知っておきたい!！歯科医療従事者向け「訪問歯科診療マニュアル　応用編」①

対象：訪問歯科部門をこれから立ち上げようとしている歯科医療従事者・

訪問歯科部門をさらに拡大したい歯科医療従事者

 

在宅歯科医療支援機構が約15年間で培った経験を基に、

訪問歯科診療の現場運営・集客方法・保険請求など、あらゆる状況・状態に対応できる

今スグ役立つ内容です。基礎編・応用編・保険請求編の3部構成です。

訪問診療部門の立ち上げから拡大まで、具体的手法を幅広く網羅した画期的なノウハウをわかりやすく

お伝えします。このブログの内容をぜひ参考にしていただき、患者様に対する訪問歯科診療サービスの

質向上につなげてください。

投稿者：訪問歯科119番

 

第1節   歯科検診

1）歯科検診の意義

歯科検診の意味は、治さなければならないところは早く治しておく、ならないように予防する、ということです。検診後の措置が十分行われる事が重要となります。

特に高齢者の場合、義歯を外した後の粘膜が一見汚れているだけに見えても、治療が必要であったり、義歯の不適合からくる炎症であったり、内科的疾患が原因だったりすることもあり、それにより口腔ケアの方法も変わってきます。
患者や家族、介護事業者が口腔状態を知ることが口腔ケアの第一歩といえます。
（2）依頼から検診まで

介護事業者（通所施設や入所施設）へボランティアとしての検診の告知・啓蒙・検診を行います。興味を持たれ実施の意思表示をされた施設等と歯科医院のスケジュールを調整し、検診日時を決定します。

検診実施後、検診結果を患者へ検診診断票を作成していただきます。業務の流れは以下の通りです。

① 歯科医院が介護事業者へ検診の提案を行います
② 介護事業者から歯科医院へ検診の依頼があります
③ 歯科医院、介護事業者双方のスケジュールの詳細を打ち合わせます
④ 歯科医院は検診を実施します
⑤ 歯科医院は検診結果を歯科健康診断結果報告書として作成します。

（3）検診後から治療開始まで

① 検診終了後、医院にて作成した各利用者（受診者）の歯科健康診断結果報告書を施設へ送付または持参します。
② 介護事業者は受診者もしくは家族へ歯科健康診断結果報告書を配布します。
③ 診療を希望する受診者は介護事業者へ依頼してから歯科医院に依頼するケースと受診者から直接依頼されるケースがあります。

（3）検診時のそれぞれの役割と注意点

検診は、訪問歯科診療と同様、歯科医師、歯科衛生士あるいはスタッフの2人～3人で行います。それぞれの役割は次のようになります。

◆歯科医師

・受診者の名前を確認。
・全身状態を把握。
・口腔内検診。
・最適な治療方法を伝える。
・治療するメリットを伝える。

◆スタッフ

・受診者の身体の補助。
・歯式をとります。
・入れ歯の洗浄やうがい。
・終了後の移動の介助。
（4）検診時に持参するもの

検診には以下のような備品が必要になります。後で忘れたなどということがないよう、「持ち物リスト」を作成し、医院を出発する前にチェックすることです。
（5）施設等へ訪問し実施する集団型の検診の場合

① 検診実施当日は、施設の中にスペースを設けます。机が1つと3～4脚の椅子があれば十分可能です。利用者のいる場所とあまりにも近い場合には、ついたて等を利用し検診風景が見えないようにすることもあります。
検診希望者の名前を呼び順番に検診を行います。

※利用者の方は歩行が不自由な方が多いため、検診スペースのすぐ近くに椅子を用意し、次の順番の方をあらかじめ待機させるなど効率化を図ります。
② 検診当日の流れは次のようになります。

（ア） 施設へ到着したら施設スタッフの方へ挨拶を行います
（イ） 検診開始の準備を行います
（ウ） 準備が整い次第、利用者の方へ挨拶と簡単な自己紹介を行います
（エ） 予め決定している順番に検診を行います（順番は施設で決定）
（オ） 当日の検診予定者が全て終了、後片付けを行います
（カ） 施設のスタッフの方へ終了報告を行い退出します

③検診実施時の注意点

（ア） 受診者の方への挨拶は大きな声で行います。
（イ） 名刺を渡して自己紹介します。
（ウ） 受診者の方の名前を確認し、必ず名前で呼びます
（エ） 受診者の方と話をする時はゆっくり、はっきりと話をします。
（オ） 施設スタッフ、利用者双方から見られているという意識を常にもって行動します
（カ） 検診時に強引な営業トークは避けます。
（キ） 受診者の方が他の歯科医院を利用していても他の方と同じ態度で検診を行います。
（ク）特に認知症、耳が遠い、目が悪い等コミュニケーションにおいての能力を確認してください。本人には絶対聞かない。
（ケ）長く口を開けさせない。首を助手が固定する、または歯科医師が態勢を変えて受診者の身体の負担が無いようにする。
（コ）検診中は受診者の訴えをよく聞くようにする。
（サ）移動の介助及び椅子にしっかり座らせます。介護事業者の手を煩わせないよう努めます。
（シ）受診者の訴えや歯科の治療履歴等を細かくメモします。
（ス）大きな声で検診終了を伝えます。高齢者はずっと居座り続けます。
（セ）受診者が訪問歯科診療を望んでいる場合がしばしばありますが、その場で受診者本人と歯科医師の間で訪問のアポイントなどの具体的な約束は決してしてはいけません。必ずトラブルになります。

（6）患者のご自宅に赴き実施する在宅型の検診

患者のご自宅を訪問し行う在宅型は、患者の居宅を訪問し検診を行います。検診対象者は通常1名ですが、ご夫婦で療養されている場合、2人の場合もあります。
在宅型を依頼する方は、何らかの口腔内トラブルを抱えている方が多いため、施設での検診と比べ患者へと移行する確率は高くなります。
しかし、強引に治療を勧めるトークを行うことは厳禁です。依頼をした介護事業者の方へ迷惑がかかる可能性があります。万が一そういう状況になってしまうと、二度と依頼は来ない可能性があります。

① 在宅型の注意点

在宅型の検診は、相手の居宅へ伺い居宅内で検診を行うため、集団型検診とは異なる点が多く、注意や配慮が必要になります。
次のことを心に留めておくことが大切です。

■ 相手の居宅内をジロジロと必要以上に見ない
■ 第三者の目に触れない場所であるため、誤解されるような行動は慎む
■ 家族の方への配慮、説明を怠らない
■ 介護者の方が立ち会っている場合は、介護者の方への説明も行う
■ 他家を訪れる際の基本的なマナーを忘れない

集団型検診と同じく在宅型検診においても、訪問歯科診療の対象とならない方が検診を受ける可能性もあります。
事前に事業者に対しては対象者のアナウンスを行っていますが、事業者の現場スタッフにより判断が異なります。
実際に居宅へ赴くまでは見極めが困難です。検診時に訪問歯科診療の対象外と思われるときは、通院を勧めてください。

訪問歯科診療の対象になるか否かは、最終的には歯科医師の裁量権で決めることです。
（7）歯科健康診断結果報告書の作成ポイント

歯科健康診断結果報告書は患者やその方のご家族が見ます。したがって、歯科健康診断結果報告書を見る方は高齢者やその方の介護者となりますので、歯科健康診断結果報告書の文面や誤字脱字に気をつけることが重要です。

歯科健康診断結果報告書を作成する場合、次のことに注意します。

■文字は大きく丁寧に書く
■言葉遣いは丁寧にする
■わかりやすい表現で記入する

施設等で高齢者を対象に行う検診は、学校検診とは異なり1名の検診に時間がかかります。そのため、歯科健康診断結果報告書はその場では完成させず、一旦医院に持ち帰り清書を行ってください。
検診時には情報収集に努め、下書きとしての歯式や状態を記載することが重要です。
例えば、利用者の話を細かく聞き、些細なことでもメモを取ります。「この入れ歯は○年前から使っている」、「入れ歯があたって○○のあたりが痛い」、「現在は柔らかいものを食べているけど、もっと別のものが食べたい」等をメモします。
この情報は、本人がどのように感じているかを知るための重要なポイントです。

また、歯科医師が検診時に話した口腔内の問題点や治療方法をすべて記入してください。
例えば、「上顎の義歯不適合　→　要リベース」、「右上3番Ｐ３
隣接面の固定」、「クラスプ破折　→　クラスプ修理」、「義歯破折　→　義歯の新製が必要」等です。

歯科健康診断結果報告書に記載するさい、状態を指摘するだけではなく、どうすれば治るかが重要なポイントになります。また、利用者本人が検診時に聞いた治療方法を覚えていることもあります。検診時の話と歯科健康診断結果報告書の内容が異なっていると、不信感を抱かれることもあるので注意が必要です。

歯科健康診断結果報告書に記載する言葉は、専門用語は避け、一般の方でも理解できる言葉に変更してください。
口腔状態が、立ち会っていない家族の方にも伝わるように、「わかりやすく」することがポイントです。
わかりやすい歯科健康診断結果報告書を作成するには、次のように記入します。

[　記載例 ]

本部では、介護事業者や患者の問合せや治療希望の受付けを行うため、コールセンターを設置しています。
会員である歯科医院事務作業の軽減と効率化、サービスの提供、患者（介護事業者）負担の軽減等を目的としています。

（1）コールセンター設置の意味

①歯科医院事務作業の軽減と効率化
介護事業者や患者からの問合せや依頼は、医院の都合にあわせて連絡が入るわけではありません。休診日や時間外、朝や夕方の忙しい時間帯に入ってくることもあります。
忙しい時間帯に問合せや依頼があり十分な対応ができなかった、休診日や時間外で対応自体ができなかった場合等は、問合せた側が満足せずに、万が一緊急であった場合は依頼を取り消すという可能性もあります。
医院としても忙しい時間に電話対応を迫られる、問合せにより時間を取られてしまい業務の妨げとなる、というような効率を悪くする原因になるのです。

②均一サービスの提供
電話による依頼や問合せの場合には、話し方や対応の仕方が重要となります。どのような対応をであったか、その対応により患者や介護事業者の印象は決まってくるのです。
訪問歯科診療という慣れない分野の問合せに対応するために、訪問歯科診療開始前に慌ててスタッフを教育する必要もありません。

（2）コールセンターのサービス

① 費用に関する問合せへの回答
問合せの中で一番多いのは、「料金」に関することです。
健康保険や介護保険、その他の疑問について回答をします。
患者の自己負担金についての説明も行います。また、往診出張料等は一切かからないことの説明も行います。
②システムの説明
訪問歯科診療システムの案内を行います。

③在宅での検診、治療希望、依頼の受付け
「在宅型検診」「治療希望」の受付けを行います。
必要な情報をヒアリングし、訪問歯科診療申し込み用紙を作成、歯科医院へ連絡します。

④クレームの対応
患者本人、または介護事業者からのクレームは、直接医院に行くよりもコールセンターへ入るケースがほとんどです。
クレームが入った場合には、オペレーターが一次受付けの対応を行います。

⑤その他問合せに対する対応
その他にも、歯科診療等に関する問合せや歯科医師、歯科衛生士による各種セミナーの依頼等、さまざまな問合せや依頼が入ります。その全ての問合せや依頼に対し、歯科医院に代わり対応を行います。

⑥チェーンマーケティングサポート
初診の前後及び注意が必要な治療の前後にケアマネージャー等への連絡を本部の歯科衛生士が行います。
細やかで安心感のある対応が継続的な依頼に繋がるポイントです。もちろん歯科医院の担当者が行っていただく場合もアドバイスをさせていただきます。

診療が開始してからの対処等、医院内のスタッフが滞りなく実践することが重要です。
｢聞いていない｣、｢担当ではないから分からない｣では今後の診療や業務に支障をきたす場合もあります。
日々のルーティンワークを確立しておくことは、スムーズに業務が行え、時間やスケジュールをきちんと把握できるようになるのです。

（1）受付から初診まで

診療依頼の受付けから初診までの流れは次のようになります。

① 診療の依頼が、TEL等で歯科医院に入ります。
② 歯科医院が患者との間で初回訪問日時を決定します。
③ 歯科医院は決定した初診日をケアマネージャー等のキーパーソンへ連絡します。
④ 歯科医院は患者宅（または施設等）を訪問し、診療を開始します。

（2）初回訪問日のスケジュール

院内のスケジュールの都合上、または歯科医師の都合ですぐには訪問できない場合でも、初診日を決定するための連絡はすぐに行います。可能な限りスケジュールを調整してください。
アポイントの日時があまり先になると、予約をキャンセルされることがあります。
診療を申し込んでから連絡が来るまでに時間が経つと、キャンセル率が高くなるのです。
初診の予約を取るときに次の内容は必ず聞いてください。

■訪問可能な日時（都合の悪い日や時間を聞いて、その他は可能なのか確認します）
■主訴の確認
■要介護度、障害等級の確認
■全身状態、コミュニケーション能力の確認
■緊急度の確認
■キーパーソンの確認
■ケアマネージャーの確認
■家族や介護事業者等による初診時の立会いの有無
■保険の種別（当日は保険証を用意してもらうようにあらかじめ依頼します）
■駐車可能なスペースの有無
■自宅周辺の目印となるような物の有無

日時を決定するときは、近隣の患者の訪問予定にあわせて、患者の都合の良い時間帯から選択すると効率が良くなります。
高齢者は週単位でいろいろなサービスのスケジュールが決められていることが多いため、初診の曜日と時間帯を次回以降も適用した方が次回の予約が取りやすくなります。そのため、初診日時の決定は重要な意味を持ちます。
患者からのクレームで一番多い内容は、「時間になっても来ない」というものです。はじめが肝心です。初診時の予約は特に余裕を持ったスケジューリングが求められます。
また、予約の時間を決定するときには、「○○時」といわずに、「○○時前後」や「○○時から○○時」と言うように３０分程度の幅を持たせる方法をお勧めします。
万が一、予約の時間に遅れそうな場合は、必ず相手に連絡を入れます。そのときには、遅れるということと、どれくらいの時間遅れそうなのかを伝えて、相手の都合を確認します。予想していたよりも遅れる幅が大きいときには、再度連絡を入れます。

（3）2回目以降の診療に関してのスケジュール

歯科訪問診療は、患者のスケジュールや体調への負担などを考え、週１回のペースで訪問するのが理想的です。
患者側の立場にたつと、同じ曜日の同じ時間帯ですと覚えやく、スケジュールの調整も行いやすいものです。
また、1人の患者に対して、初診日と同じ医師、同じスタッフで訪問するのがベストです。
高齢になるにつれ新しいことへの適応力は衰えてきます。信頼関係の構築が訪問診療を成功させる鍵となりますので、訪問の度に異なる医師や異なるスタッフが対応するような状況は好ましくありません。
誤解などを避けるために次回訪問の日時をメモやカレンダー等に記しお渡しすることも、トラブルを未然に防ぐためのひとつの方法です。

（4）キャンセルが出た場合

高齢者は体調が変化しやすいため、突然のキャンセルが発生する可能性が常にあります。キャンセルの連絡が入った場合には、理由を確認し、日時の再予約を行います。
しかし、入院等の理由により訪問日の決定が困難な場合には、目安となる時期を確認し、再度連絡を入れます。

（5）患者管理について

歯科訪問診療の患者は、外来の患者と比べ患者本人や家族、または介護関係者へ連絡を取る機会が多くなります。
カルテには限られた情報しか記載できないため、アポイント帳とは別に「訪問患者専用リスト」を作成し、情報を記載し管理するということは便利です。
初診のアポイントが取れた段階で「訪問患者専用リスト」に記載します。

（6）訪問前日の確認連絡

訪問する前日に、翌日の訪問予定患者に対し電話で予約確認を行います。
前の日の段階でキャンセルを把握することができれば、他の患者の予約を入れる、時間を変更する等のスケジュールの調整が可能になります。
また、初診患者やリコール患者の場合、予約を忘れている可能性もあります。必ず前日に電話で予約の確認を行うようにします。

（7）訪問当日携行器具等の確認

歯科訪問診療に出発する前に、必ずその日必要な器具や備品類が揃っているかどうかをチェックします。
医院の中で行う診療とは異なり患者の居宅内で診療を行うため、必要な器具を忘れた場合等大変困ってしまいます。
代用が効くものや、なくても何とかなるものは構いませんが、替えが効かない器具類の場合、その日の診療自体行うことが困難です。「装着予定の技工物を忘れる」というのは中でも最悪のケースですが、そのようなケースも現場では実際に発生する可能性があるのです。
基本的に、前日の夜に翌日分を準備し、翌朝、再度チェックを行うという手順になります。こうすることによって、出発前に慌てることなく準備が整い、出発直前に再度チェックを行うため、忘れものもなくなります。
前日と当日ではスタッフが異なるケースがあるということからも、夜と朝の2回チェックを行う方法は有効です。
［ 基本セット例 ］
［ 義歯調整/BT用例 ］

［ 義歯新製ｉｍｐ用例 ］

［ 歯内療法用例 ］

［ セメント例 ］
［ ＥＸＴ/外科用例 ］
［ 充填用例 ］
［ ケア用例 ］
ここに記載している器具及び衛生品、薬剤等は、参考のものであり、強制するものではありません。
歯科医院で独自に、チェックシートを作成し、管理するのもよいでしょう。

 

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