診療報酬　消費増税対応

本日は消費税UPに伴う、診療報酬改定についてご紹介します。

 

初診料12点、再診料3点アップ、消費増税対応

 

診療側と支払側で意見対立も、公益側が支持

 

中央社会保険医療協議会の診療報酬調査専門組織｢医療機関等における消費税負担に関する分科会｣

（分科会長：田中滋・慶應義塾大学大学院経営管理研究科教授）は1月8日の会議で、

消費税率引き上げへの対応を議論した。

 

厚労省は医科の初診料270点、再診料69点の引き上げについて、「案1」として初診料278点（8点増）、

再診料71点（2点増）、「案2」として初診料282点（12点増）、再診料72点（3点増）という2案を提示。

診療側は案2を、支払側は案1をそれぞれ支持し、意見は対立したものの、公益側からは案2を支持する

意見が出た。最終的には中医協総会で決定するが、案2を軸に決まる見通しだ。

200床以上の病院の再診料に当たる外来診療料（70点）も、再診料と同様に、3点増となる見通し。

この引き上げを行った場合、病院の消費増税対応のための財源約1600億円のうち、

約9割（約1400億円）が入院料に配分され、平均2％弱程度上がることになる。

田中分科会長は、「本分科会は、結論を出すわけではなく、両論併記でいい」と断り、

最終的には中医協総会で決定するとしたものの、「1号側（支払側）が言っているのは、

筋論としては正しい。2号側（診療側）の意見は極めて現実論であり、過去の消費税対応の

経緯を踏まえたもので、将来、医療が消費税課税になった時に引きはがしやすい対応。

個別項目で対応すると不公平間が増すこともあり、筋論と現実論があるが、現実論から言うと、

案2の方が動きやすいのではないか」と議論の流れをまとめた。

 

そのほか、歯科は初再診料、調剤は調剤基本料で対応するなどの方針は、ほぼ了承された。

さらに、医療は消費税非課税であり、そのための対応が診療報酬でなされている旨を患者に

理解してもらうため、診療明細書に記載するほか、厚労省のホームページに掲載する

方針についても合意された。消費増税への対応については、「卸との取引においても、

相当混乱が起きることが考えられ、何らかの対応をお願いしたい」（日本医師会副会長の今村聡氏）

との意見も出た。

病院約1600億円、診療所約600億円で配分

4月からの消費増税に伴う分として、診療報酬を1.36％引き上げることが昨年末、決定した。

1.36％のうち、医科向けの財源は約2200億円で、病院と診療所の医療費に占めるシェアや

消費税負担額を鑑み、病院には約1600億円、診療所には約600億円、それぞれ配分することも決まっている。

そのほかの財源は、歯科約200億円、調剤約100億円、薬・材料約3000億円。

消費増税への対応は、｢医療機関等における消費税負担に関する分科会｣の2013年9月の中間整理で、

「基本診療料（初再診料、入院料）を柱に、個別項目で対応する」とされたが、

いかに財源を配分するかが論点。厚労省が提示した2案は、医療機器等を使用した検査・処置・手術などの

個別項目にどの程度配分するかという点で異なる。診療所の財源（約600億円）の3分の2程度を

基本診療料に充て、残りを個別項目に充てるのが、案1。ほぼ全額を基本診療料に充てるのが案2だ。

初診料と再診料の引き上げ幅の比率は、現行の点数比率（270点対69点）に併せ、4対1としている。

 

診療側は案2を支持、「シンプルで不合理が発生しにくい」

診療側が案2を支持する理由として、日医の今村氏は、「消費税率10％引き上げ時には、税制上の抜本的

な解決をしたいと思っている。今回は財源が既に決まっており、個別項目で対応すると、不合理が発生し、

現実的に非常に難しい。過渡的な対応として、シンプルで分かりやすく、（どんな形で対応したかなどが）

後で検証できる形にすることが必要」と説明。

ここで言う「不合理」とは、例えば、画像診断機器の購入にかかる消費税負担分への対応として、

診断料を引き上げるとしても、MRIやCT、エコーなど、どの機種まで対応するのかという線引きが難しい

ことなどを指す。また1989年と1997年の過去2回の消費税対応では、個別項目で対応した結果、当該点数が

その後、引き下げられたり、点数そのものがなくなったりするなどして、「検証」が難しくなっている。

全日本病院協会会長の西澤寛俊氏も、「個別項目に載せる方法では、どんなやり方をしても、

批判されると思う。できる限り批判を少なくする方法を考えるべき」と述べ、基本診療料で対応する案2を

支持した。

「案2は官僚の勝手な解釈」と支払側

これに対し、支払側が、案1を支持したのは、「医療機関の消費税負担の実態になるべく見合うよう対応すべき。

控除対象外消費税が含まれる医療サービスを受けた患者に負担してもらうのが一番、理想」

（健康保険組合連合会専務理事の白川修二氏）という理由からだ。

「負担が大きい高額投資は別扱いにはしないが、その気持ちだけは少し反映することが必要ではないか。

画像診断料で対応するのはごく自然。MRIの診断料で評価すれば、高額投資した分は少しは補填できるだろう。

こうした点を考え、個別項目への対応が必要」（白川氏）。

 

白川氏は、2013年9月の「中間整理」で、個別項目でも対応する旨が記載されている点にこだわり、

「なぜ案2が出てきたのか。官僚が勝手に解釈をするのは問題。個別項目で対応するとしている中間報告を無視して案2を出した、厚労省の意図を聞きたい」と、厚労省を手厳しく批判。

全国健康保険協会理事長の小林剛氏も、白川氏を支持し、「初再診料の引き上げが前提で、個別項目は二の次と

いう提案。個別項目は補完的という、案2の考え方は本来、出てこないのであり、案1を深堀りする案を出すべ

き」と述べた。

厚労省保険局医療課保険医療企画調査室長の竹林経治氏は、「個別項目」での対応は、かなり議論になった点で

あるとし、（1）患者と医療機関から見た公平感、納得感を踏まえ、上乗せする個別項目を特定する考え方、

（2）基本診療料での対応を基本とするが、財源が配分しきれない場合に保管的に個別項目で対応する――という

二つの考え方が出ていたため、それに基づいて案1と案2を提示したと説明し、個別項目で対応する場合にはどの

点数を選ぶかが難しいとし、理解を求めた。それでも白川氏は納得せず、個別項目での対応にこだわった。

さらに、白川氏からは、「消費税率は3％しか上がらないのに、なぜ再診料は4％上がるのか。患者が納得できる

話ではない。3％以内に収めるのが政策当局として考える最善の策ではないか。もう少し患者の立場を考えても

らいたい」との発言も飛び出した。

この発言に対しては、今村氏は、「消費増税への対応と、診療行為の価値とは、別の考えで整理しなければいけ

ない」と反論。西澤氏も、「再診料の補填ではなく、外来診療の補填として考えてもらいたい」と述べ、レセプ

ト1件当たりの単価を分母と考えれば3％ではないとした。

公益側2人も案2を支持

診療側と支払側の間で続いた議論に対し、仲裁のような形で意見を出したのが、日本対がん協会常務理事の関原

健夫氏。「小林氏や白川氏が言ったように、筋論としては、（仕入れにかかる消費税負担分について）個別に説

明できるようにするのが一番いい」と認めつつ、2014月3月末までの消費税率5％時に購入した機器についても対

応するといった不合理が生じることから、「個別項目での対応は、むしろ不公平感が増す。案2に近い形で検討

すべきではないか」と発言した。

石井公認会計士事務所所長の石井孝宜氏も、「広く、薄く、分かりやすく、というのが非常に重要。その意味で

今回の整理は基本的にはいい。（個別項目という）壁紙ではなく、（基本診療料という）柱で対応していくの

が、一番いいのではないか。後日、エビデンスを基に検証できるので、明瞭性も出てくる」と関原氏と同様に、

案2を支持した。

 

 

 

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